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甲、請依照你平常生活的狀況、感受和反應情形作答，每一題你只能選一個最能反應你真實情況的答案：
一、我對自己的觀感是：
- 不喜歡我自己。
- 覺得能接受自己。
- 滿意我自己。
二、我作運動的情形是：
- 不作運動，我很少運動。
- 一週兩次以上。
- 我天天運動 。
三、我平常的心情：
- 常為瑣事心煩。
- 心平氣和。
- 急事慢辦。
四、我的睡眠是：
- 睡得很好。
- 睡眠普通。
- 難以入睡 。
五、我早上醒來覺得：
- 疲倦而且脾氣不好。
- 精神很好。
- 從不賴床。
六、在日常生活中我覺得：
- 過得平常。
- 常為一些事擔憂。
- 很有安全感。
七、我面對問題待解決時會：
- 安靜不下來，有陷入困境之感。
- 先計畫再去做。
- 先找人商量。
八、遇有不如意，我對家人的態度是：
- 很客氣。
- 普通。
- 對他們吆喝。
九、我的精神狀況是：
- 精神良好。
- 普通。
- 常常生病、不舒服。
十、我表達不同的意見時：
- 有話直說。
- 婉轉的說。
- 很難啟齒。
十一、我需要別人幫助時：
- 仍設法自己解決。
- 會求人協助。
- 說不出口，覺得無助。
十二、我與別人談話時：
- 很自然的聽和說。
- 急著要插嘴，表達自己的意見。
- 只有聆聽。
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